- یکی از بیماران بخش PICU (آیسییو اطفال) فوت کرده بود. نمیدونم چه کیسی بوده و چرا؛ ولی مادرش هر کی با روپوش سفید میدید شروع میکرد به نفرین و توهین با صدای بلند و گریه: هیچکدوم دکتر نیستید، فقط اومدید لاس بزنید.
فاطمه میگفت که کار مادر غیرمنطقی ه، جلوی در این بیمارستان نوشتهاند که آموزشی؛ وقتی آورده اینجا باید بدونه ممکنه خطای پزشکی هم باشه!
- یادمه یکی از کشیکهای شب تو اورژانس امام رضا، تو بخش حاد ۲ که خیلی خیلی شلوغه، منشی برای سه چهار نفر یکی دو تا آزمایشات رو ناقص/اشتباه نوشته بوده. این برای بیمار یعنی ۲-۳ ساعت انتظار و تلافی بیشتر در بیمارستان. اون شب که با خودم داشتم میگفتم «چه منشی سهلانگاری» که یهو حواسم به لود بالای مریضها رفت. تو اون کشیک حداقل ۵۰ بیمار اومده بودند حاد ۲، برای هر مریض هم میانگین ۷ پارامتر آزمایشگاهی/رادیولوژیک درخواست میشد. یعنی منشی ۳۵۰ پارامتر رو وارد سیستم کرده بوده که از این تعداد ۵ تاش اشتباه/ناقص بوده اند؛ یعنی یک هفتادم. یعنی حدود ۱.۴ درصد خطا. در یک سیستم ۹۸.۵ درصد عملکرد خوب بوده! که فوقالعاده هست! اما برای بیماری که خطا داشته چی؟ اگه فرض کنیم هر بیمار فقط یک خطا رو تجربه کرده، میانگین میشد یکهفتم خطا! یعنی ۱۴ درصد خطا که آمار خوبی نیست براش! و بدتر اون متوجه نیست چه پارامترهایی براش رد شده، فقط میدونه یک بار خونگیری شده و اشتباه رد شدن یک پارامتر براش به معنی اشتباه رد شدن کل خونگیری تفسیر میشه و اگه درخواست رادیولوژیک نداشته باشه میتونه صد درصد خطا «درک کنه» این یه اشتباه کوچک رو!
- با فاطمه سر این بیمار صحبت میکردیم که من این محاسبات بالا رو بهش گفتم. در ۱۳.۵ روزی که ما اینجا بودیم هر روز تا ۴۰ بستری داشتهایم؛ (۱۵-۴۰) که میانگین ۲۰ میشه در نظر گرفت. حداقل ۳۰ نفر هم سرپایی تو اورژانس درمان و ترخیص شدهاند. در این مدت فقط یک فوتی (به فرض اینکه این فوتی هم قطعاً خطا بوده) داشتیم و یک مورد هم تزریق اشتباه خون (که خانواده مریض نمیدونستند و فقط ما میدونیم!) آمار خیلی خوبی ه برای یه بیمارستان آموزشی، اما برای مادر کودکی که فوت شده این آمار چطوریه؟ یک بچه داشته و اولین بار به این بیمارستان مراجعه کرده و بچهاش فوت شده: صد درصد فوتی! ...
- تنها میشه درکشون کرد و کمتر آزرده شد. و البته کارها رو درست انجام داد که به خاطر مشکلات legal دردسر برات ایجاد نشه!
سلام.
من از وقتی این رو خوندم، ذهنم درگیره و آخرش دیگه نتونستم جلوی خودم رو بگیرم و ننویسم؛ جسارتهها، فقط فکر میکنم وقتی صحبت از «جان انسان»ه، نباید از در ریاضیات وارد شد. الله اعلم.